Еще один сайт в закладки - EBM librarian - сообщество библиотекарей поме?анных на модной концепции доказательной медицины и прикладывающих ее ко всему, что на глаза попадется. Примерно такой анонс на их дома?ней странице.
Минимум оригинального текста, максимум ссылок на авторитетные источники. Наслаждайтесь.
В процессе работы накопилось немного статей, публикаций, веб-ссылок. Теперь при?ло время привести их к какому-то порядку. Первое, что при?ло в голову – посмотреть, чем пользуется боль?инство исследователей. Сходил на форум molbiol.ru, и ru-board.com, почитал. Рекомендуют EndNote или Reference Manager (производитель Thomson Corporation). Прямых ссылок на ветки форума, где обсуждается этот софт, не привожу из сугубо морально-этических соображений. Скажу только, что 299,95 американских президентов для меня лично - весомый аргумент против. Для многих исследователей – нет.
Продукты, имеющие бесплатные (урезанные) версии, например Biblioscape или Bibliographix пользовать нет никакой возможности. Первый по причине не интуитивности интерфейса и ограниченности возможностей. Второй – из-за ограничений в числе продуцируемых сносок (10 ?тук) и неполной поддержке русского языка.
?дем даль?е, остается Open source и прочее в том же духе. На удивление, софта оказалось много. Пожалуй даже сли?ком. Несколько ссылок на обзоры.
Открытый софт
Обзозы
?з всего перечисленного ре?ено использовать Zotero. Реализован вы виде рас?ирения браузера Firefox второй версии. Достоинства
Читать еще (на английском)
Любое лекарственное средство, перед ?ироким применением, должно исследоваться в клиническом испытании. Банальность.
Фармацевтическая промы?ленность де-факто контролирует рынок клинических испытаний и обнародование результатов. Начиная от самых ранних этапов поиска активных компонентов до клинических исследований фаз I-IV и маркетинговых исследований. Основные механизмы влияния фармацевтических корпораций:
Более того, некоторые ученые мирятся с вме?ательством в свою работу, опасаясь, что их место с готовностью займут другие.
Наткнулся совер?енно случайно на список сайтов, предоставляющих доступ к полнотекстовым публикациям. http://www.med.by/wwwres/fulltekst.php Бесплатные, условно-бесплатные и платные.
Своих закладок под рукой не оказалось, социальные сети я как-то не полюбил, публикую здесь. На досуге посмотрю повнимательнее.
На ум приходит известная история, рассказанная Эко с пропав?ей книгой, которая, без сомнения, существует, и которая играет важную роль в происходящем, но найти эту книгу не представляется никакой возможности
Похожие ситуации случаются и со статьями. Классика археологического жанра: Bazett HC. (1920). “An analysis of the time-relations of electrocardiograms.”. Heart (7): 353-370. Все, совер?енно все, знают эту статью. Все на нее ссылаются. Заполучить ее нет никаких ?ансов. Думаю писать с Библиотеку Конгресса :)
Как только добуду, сразу тисну ее где-нибудь здесь – ?нтервал QT.
UPD. Смех, смехом, а добыть статейку не получается. В библиотеку Конгресса я, натурально, не писал. Пока.
Опубликованная в 2006 работа Deconstructing the evidence-based discourse in health sciences: truth, power and fascism, D.Holmes, S.J.Murray, A.Perron, G.Rail, Int J Evid Based Healthc 2006; 4: 180–186 вызвала в свое время ?ирокий резонанс среди скептиков пост-модерна и защитников доказательной медицины.
Статья написана в напыщенной манере пост-модернизма, с множеством философских параллелей, сложными фразами, скрытым подтекстом и неологизмами.
Например, утверждается, что терминология, используемая в клинической эпидемиологии, имеет много общего с Новоязом Оруэлла, таким же структурированным и эффективным в ограничении свободной мысли.
Эта терминология, действуя как инструмент тоталитарного режима, настолько ?ироко укоренилась в научной среде, что:
The classification of scientific evidence as proposed by the Cochrane Group [sic]… obeys a fascist logic… This ?regime of truth’ ostracises those with ?deviant’ forms of knowledge… When the pluralism of free speech is extinguished, speech as such is no longer meaningful; what follows is terror, a totalitarian violence.
Авторы утверждают, что научно-обоснованная медицинская практика чрезмерно ограничивает и формализирует научные знания. В работе демонстрируется, как доказательная медицина заняла положение доминирующей идеологии, отрицая альтернативные формы медицинской практики, действуя, таким образом, как фа?истская структура.
Коллаборация Cochrane якобы создает иерархическую структуру («режим правды»), поддерживаемую многими научными институтами, и служащую для поддержки определенных типов клинических исследований.
В заключение – статья оказала настолько ?окирующее действие, что воспринималась некоторыми комментаторами как мистификация, научный розыгры?.
Некоторые ссылки на дискуссии:
Научно-обоснованная медицинская практика (т.н. доказательная медицина) не панацея в принятии медицинских ре?ений.
Некоторые вме?ательства разрабатывались эмпирически, без «убедительных доказательств эффективности». Например, применение мочегонных при отеке легких не оценивалось в рандомизированных клинических исследованиях. «Мочегонные против плацебо при отеке легких» никогда не будет спланировано и проведено из-за этической невозможности этого. Таким образом, игнорирование эффективных вме?ательств, которые не имеют формального подтверждения, доводит концепцию доказательной медицины до абсурда.
С другой стороны, применение принципов доказательной медицины к редким заболеваниям не всегда возможно. ? даже такие методы как мета-анализ не всегда позволяют получать адекватные данные о таких заболеваниях.
Данные, используемые в практике доказательной медицины, носят популяционный характер. Часто критерии включения/исключения исследования носят жесткий, ограничивающий характер. Каждое клиническое испытание отвечает на конкретный (как правило, очень узкий) клинический вопрос, и невозможно представить исследование, покрывающее множество нюансов клинических ситуаций, возникающих в реальной практике. ?ндивидуальный пациент обладает индивидуальными характеристиками, и может страдать сопутствующей патологией, делающей его отличным от пациентов, на которых были получены «обоснованные доказательства» эффективности и безопасности. Важней?ий вопрос – применимы ли данные конкретного исследования к конкретному пациенту?
Таким образом, несмотря на то, что доказательная медицина очень важна, доктор должен осознавать ограничения «исключительно научного подхода». Медицина не только наука, и ре?ения должны основаться в контексте индивидуального пациента.
Заметка основана на документе Weaknesses of the evidence based approach.
Процесс практики доказательной медицины состоит из пяти ?агов (1).
Клиницисты могут внедрять научную информацию в их повседневную практику тремя способами – обычно называемыми «уровнями применения» (2).
Первый способ – «полное применение», в котором перед началом любого медицинского вме?ательства используются, по мень?ей мере, первые 4 ?ага.
Второй способ – «использование», в котором фаза оценки заменяется использованием уже найденной и критически оцененной научной информации. ?сточниками такой информации служат научно-обоснованные руководства (evidence based guidelines) или сборники (evidence summaries). Таким образом, опускается ?аг 3.
Третий способ – «копирование», при котором пропускаются 2-й и 3-й ?аги и клиницист следует ре?ениям экспертов.
Естественно, даже врачи специально обученные действовать в рамках «полного применения», могут использовать все три уровня. Способ обычно зависит от того, насколько часто или редко они сталкиваются с той или иной клинической ситуацией.
1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg WMC, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London (UK): Churchill Livingstone; 1997.
2. Sharon E. Straus, Finlay A. McAlister Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms Canadian Medical Association Journal OCT. 3, 2000; 163 (7)
Статус. Данный документ является заключительной частью краткого изложения статьи Доктора играют в интуицию? Оригинальный вариант Are Doctors Just Playing Hunches? Christine Gorman, опубликован изданием Time Inc. 15-го февраля 2007 года.
Но возможна ли такая точность, и желательна ли она? Медицина – персонализированный сервис, основанный на уникальности каждого пациента и умении врача строить свою помощь в соответствии с этим. «Я обеспокоен воспитанием целого поколения врачей, не обладающих другими навыками, которые необходимы для оптимальной медицинской практики» – говорит Dr. Mark Tonelli, пульмонолог университета Ва?ингтона, Сиэтл, – «они читают научную литературу, понимают статистические выкладки, но не всегда могут применить это в лечении индивида, находящегося перед ним».
Более того, некоторые страховые компании приняли очень агрессивную политику в использовании научно-обоснованного подхода для ограничения применения неизученных методов. Создавая порочный круг – как мы можем получать убедительные доказательства, которые требует страховая компания, не изучив неизученное?
Начало было бурным. Многие коллеги Gordon Guyatt выступали против явного вме?ательства в их клинический опыт. Разрабатывая новую методологию, Gordon Guyatt предложил название «научная медицина» (scientific medicine), затем оно было изменено на «доказательная медицина» (evidence-based) и противники несколько успокоились.
Работы Gordon Guyatt’s совпали с деятельностью Cochrane Collaboration – международной сетью исследователей, основанной в 1993 с целью систематизированного сбора и оценки результатов клинических исследований. Организация собирает сводную информацию из опубликованных трудов в определенных областях медицины. Редакторы внимательно рассматривают дизайн исследования для оценки степени убедительности доказательств в пользу эффективности и безопасности вме?ательства.
Gordon Guyatt и его коллега David Sackett сделали научный ?аг вперед, способствуя использованию только тех методов, которые были тщательно изучены и эффективность которых доказана. ? многие врачи последовали этому, не подозревая о последующих разочарованиях.
Случай доктора Daniel Merenstein – врача общей практики, про?ед?его курсы доказательной медицины. В 1999 доктор осматривал 53-летнего пациента, у которого к тому времени не выявлялось признаков злокачественного новообразования предстательной железы. Как и обучали доктора, он информировал пациента о существовании теста на простат-специфический антиген (ПСА) и пояснил преимущества и недостатки этого теста.
Этот анализ может выявить очень ранние фазы заболевания, что приведет к биопсии и лечению со всеми возможными рисками осложнений – импотенции и недержания мочи – при наличии заболевания в столь ранней фазе и развивающегося столь медленно, что оно не требует немедленного вме?ательства.
С другой стороны, для агрессивного рака существует очень мало свидетельств того, что раннее выявление заболевания (и, естественно, раннее начало лечения) может каким-то образом изменить прогноз. В результате, пациент отказался от проведения теста.
Через несколько лет у пациента была диагностирована агрессивная и инкурабельная форма рака предстательной железы. Пациент подал иск. Суд постановил, что, невзирая на недостаток убедительных доказательств, раннее обнаружение заболевания все же могло изменить прогноз, и боль?инство врачей, в подобных ситуациях, просто игнорируют дебаты и назначают ПСА тест. Доктор Merenstein был признан невиновным, однако организация, проводив?ая его обучение, была о?трафована на 1 млн. долларов.
Само определение доказательной медицины, указывает на подвижность этой области знаний. Например, рекомендации проводить гормон заместительную терапию у женщин в период менопаузы базировались на исследованиях по данным наблюдений (observational studies). Затем, когда результаты рандомизированных исследований показали обратное, рекомендации изменились. ? даже теперь дело не закрыто. Некоторые исследователи полагают, что вокруг менопаузы существует окно благоприятное для назначения такой терапии. Естественно, это требует новых исследований.
Несомненно, все пациенты получат преимущества если их доктор будет на передовой науки, но никто не получит преимуществ если его сведут только к статистическому показателю. «Вы должны уметь собрать анамнез и провести физикальное обследование» – говорит Gordon Guyatt, – «вы должны понимать пациента, его ценности и приоритеты».
Несмотря на то, что тенденции в медицине все боль?е и боль?е направляются цифрами, она остается боль?е искусством, чем наукой.
Статус. Данный документ является кратким изложением содержания статьи Are Doctors Just Playing Hunches? Christine Gorman, опубликованной изданием Time Inc. 15-го февраля 2007 года.
Администрация веб-сайта ebm.org.ua подчеркивает, что представленное ниже не является на?им собственным мнением, и может не совпадать с на?ей позицией. Пожалуйста, помните, что представленная информация рассчитана для профессионалов здравоохранения и не может быть использована для самостоятельной «диагностики и лечения». Более подробно смотри в правовой информации.
Никто не утверждает что медицина – это легко, но мень?ее на что рассчитывает пациент – то что доктор принимает свои ре?ения, основываясь на чем-то более весомом, чем собственная интуиция. Мы принимаем лекарства, потому что они помогают, верно? Мы отправляемся в процедурный кабинет, потому что это принесет нам облегчение, не так ли?
Медицинские вме?ательства тщательно исследуются, перед тем как будут одобрены к применению в США и других развитых странах (sic!). Однако клинические исследования это не реальная жизнь. ? только потому, что препарат ведет к статистически значимому улуч?ению, скажем уровня холестерина, не гарантирует достижения основной цели – оздоровления сердечно-сосудистой системы и продления жизни.
Представим, – доктор назначает лекарства исходя из соображений личного мнения, традиций, пристрастий и даже предположений. Этих соображений должно быть достаточно, чтобы встревожить самых спокойных пациентов. Но факты таковы, что принятие медицинских ре?ений, основанное на «подбрасывании игральных костей» может оказаться хоро?ей идеей.
Возрастающая тенденция к поиску наиболее адекватной и эффективной медицинской помощи привела к тому роду деятельности, которая теперь известна как «доказательная медицина» – обоснованный, трезвый, практичный взгляд на медицинскую деятельность.
Например, недостаточно просто доказать, что определенный результат анализа или компьютерного томографа указывает на наличие злокачественного новообразования. Важно знать, способствует ли раннее обнаружение такого новообразования началу адекватной терапии. ?ли это просто означает, что пациент погибнет в то же самое время, но при этом немного рань?е узнает о наличии у него заболевания.
Показательным успехом доказательной медицины было развенчание некоторых самых устойчивых «мифов». Таких как, например – «длительная гормон замещающая терапия снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин». ?ли «рутинное использование определенных антиаритмических препаратов для подавления эктопической активности у пациентов, перенес?их коронарные катастрофы, умень?ает риск внезапной смерти». ? разру?ение подобных «заблуждений» спасает жизни.
Полагают, что доказательная медицина может продвинуться намного даль?е, умень?ая степень доверия мнениям экспертов, отказываясь от некорректных предположений и даже от финансовых поощрений, лежащих в основе некоторых ре?ений.
«Это целое мировоззрение» – говорит доктор Gordon Guyatt университета McMaster, Гамильтон, Онтарио, предложив?ий термин и являющийся пионером движения.