Доктора играют в интуицию? Часть 2
Статус. Данный документ является заключительной частью краткого изложения статьи Доктора играют в интуицию? Оригинальный вариант Are Doctors Just Playing Hunches? Christine Gorman, опубликован изданием Time Inc. 15-го февраля 2007 года.
Трудности индивидуализации
Но возможна ли такая точность, и желательна ли она? Медицина – персонализированный сервис, основанный на уникальности каждого пациента и умении врача строить свою помощь в соответствии с этим. «Я обеспокоен воспитанием целого поколения врачей, не обладающих другими навыками, которые необходимы для оптимальной медицинской практики» – говорит Dr. Mark Tonelli, пульмонолог университета Ва?ингтона, Сиэтл, – «они читают научную литературу, понимают статистические выкладки, но не всегда могут применить это в лечении индивида, находящегося перед ним».
Более того, некоторые страховые компании приняли очень агрессивную политику в использовании научно-обоснованного подхода для ограничения применения неизученных методов. Создавая порочный круг – как мы можем получать убедительные доказательства, которые требует страховая компания, не изучив неизученное?
Начало
Начало было бурным. Многие коллеги Gordon Guyatt выступали против явного вме?ательства в их клинический опыт. Разрабатывая новую методологию, Gordon Guyatt предложил название «научная медицина» (scientific medicine), затем оно было изменено на «доказательная медицина» (evidence-based) и противники несколько успокоились.
Работы Gordon Guyatt’s совпали с деятельностью Cochrane Collaboration – международной сетью исследователей, основанной в 1993 с целью систематизированного сбора и оценки результатов клинических исследований. Организация собирает сводную информацию из опубликованных трудов в определенных областях медицины. Редакторы внимательно рассматривают дизайн исследования для оценки степени убедительности доказательств в пользу эффективности и безопасности вме?ательства.
Gordon Guyatt и его коллега David Sackett сделали научный ?аг вперед, способствуя использованию только тех методов, которые были тщательно изучены и эффективность которых доказана. ? многие врачи последовали этому, не подозревая о последующих разочарованиях.
Разочарования
Случай доктора Daniel Merenstein – врача общей практики, про?ед?его курсы доказательной медицины. В 1999 доктор осматривал 53-летнего пациента, у которого к тому времени не выявлялось признаков злокачественного новообразования предстательной железы. Как и обучали доктора, он информировал пациента о существовании теста на простат-специфический антиген (ПСА) и пояснил преимущества и недостатки этого теста.
Этот анализ может выявить очень ранние фазы заболевания, что приведет к биопсии и лечению со всеми возможными рисками осложнений – импотенции и недержания мочи – при наличии заболевания в столь ранней фазе и развивающегося столь медленно, что оно не требует немедленного вме?ательства.
С другой стороны, для агрессивного рака существует очень мало свидетельств того, что раннее выявление заболевания (и, естественно, раннее начало лечения) может каким-то образом изменить прогноз. В результате, пациент отказался от проведения теста.
Через несколько лет у пациента была диагностирована агрессивная и инкурабельная форма рака предстательной железы. Пациент подал иск. Суд постановил, что, невзирая на недостаток убедительных доказательств, раннее обнаружение заболевания все же могло изменить прогноз, и боль?инство врачей, в подобных ситуациях, просто игнорируют дебаты и назначают ПСА тест. Доктор Merenstein был признан невиновным, однако организация, проводив?ая его обучение, была о?трафована на 1 млн. долларов.
Развитие
Само определение доказательной медицины, указывает на подвижность этой области знаний. Например, рекомендации проводить гормон заместительную терапию у женщин в период менопаузы базировались на исследованиях по данным наблюдений (observational studies). Затем, когда результаты рандомизированных исследований показали обратное, рекомендации изменились. ? даже теперь дело не закрыто. Некоторые исследователи полагают, что вокруг менопаузы существует окно благоприятное для назначения такой терапии. Естественно, это требует новых исследований.
Заключение
Несомненно, все пациенты получат преимущества если их доктор будет на передовой науки, но никто не получит преимуществ если его сведут только к статистическому показателю. «Вы должны уметь собрать анамнез и провести физикальное обследование» – говорит Gordon Guyatt, – «вы должны понимать пациента, его ценности и приоритеты».
Несмотря на то, что тенденции в медицине все боль?е и боль?е направляются цифрами, она остается боль?е искусством, чем наукой.